Wichtige Bearbeitungshinweise:
Dem vollständig ausgefüllten Formblatt sind alle Nachweise (Lieferschein/Rechnung) über den Erwerb des Reklamationsteils durch den Endkunden und über den Erwerb der Werkstatt beim Großhandel beizugeben.
• Beachten Sie, dass durch fehlende oder falsche Angaben und der daraus resultierenden Rückfragen unnötige Kosten und Zeitverzögerungen entstehen.
• Für jedes reklamierte Bauteil ist ein gesonderter, vollständiger Antrag auszufüllen!
• Nebenkosten sind nachvollziehbar aufzuschlüsseln!
Nur ein vollständig ausgefüllter Antrag kann schnell bearbeitet werden!

  
 
 
Hersteller/Lieferant:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 		 Ort:

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GWA Nr.

Datum:

 

Kunde/Werkstatt:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 		 Ort:
Händler:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 		 Ort:
 
KD-Nr. Werkstatt
     		 Beleg/LS-Nr. Werkstatt
 
KD-Nr. Handel
     		 Beleg/LS-Nr. Handel
Betr./eingereicht von Filiale:
   		 Eigene GA-Nr.:
   		 Sachbearbeiter:
Art.-Nr. des Herstellers:
    		 Bezeichnung:
    		 Art.-Nr. des Händlers:
Sonstiges:
Fahrzeughersteller und Typ:
    		 Fahrzeug-Schlüssel-Nr.:
    		 Fahrgestell-Nr.:
Motor-Typ: 
    		 Motor-Nr.: 
    		 Hubraum: 
   		 PS/KW:
    
Erstzulassung: 
    		 Einbau am: 
    		 bei km-Stand: 
    		 Ausbau am: 
    		 bei km-Stand:
     
Reklamationsgrund/genaue Beschreibung der Beanstandung:

Fehler tritt auf:

Belege über Ein-/Ausbaukosten (Nebenkosten) in Höhe von Betrag Euro + Mehrwertsteuer liegt/liegen im Original bei. Nachträglich eingereichte Belege über Nebenkosten können nicht berücksichtigt werden.

Vorersatz wurde geleistet.
Bei Anerkennung wird folgende Abwicklung gewünscht:
Bei Ablehnung wird folgende Abwicklung gewünscht:


Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben bestätigt:
Datum         Unterschrift